No.
|
Data Analisa
|
Keterangan
|
Data Pendukung
|
Analisa Kelompok
|
1.
|
Pengkajian : Riwayat
Keperawatan
|
Kurang tepat
|
Terdapat ketidakserasian pada waktu pengkajian
antara Pengkajian pada Riwayat Keperawatan dengan Pengkajian pada Riwayat
Penyakit (keluhan) Sekarang
|
Pada data pengkajian riwayat pengkajian waktu yang
dituliskan adalah pukul 20.00 WIB sedangkan pengkajian dilakukan pada pukul
14.30 WIB
|
2.
|
Pengkajian ; Riwayat
Penyakit (keluhan Sekarang
)
|
Kurang tepat
|
Terdapat ketidakserasian data CRT dan Suhu tubuh
pasien pada format Riwayat Penyakit (Keluhan) Sekarang dengan format
Pengkajian Kebutuhan Dasar Oksigenasi
|
Pada Riwayat Penyakit (Keluhan) Sekarang diketahui
Suhu pasien 36,2oC dan CRT 2 detik sedangkan pada format
Pengkajian Kebutuhan Dasar Oksigenasi tertulis suhu tubuh 36oC dan
CRT < 2 detik
|
3
|
Riwayat penyakit
keluarga (GENOGRAM)
|
Kurang tepat
|
Pada keterangan
dijelaskan bahwa bundar panah adalah klien, padahal bundar menandakan
perempuan dan kotak menandakan laki-laki.
|
Seharusnya di
keterangan di tuliskan kotak panah adalah klien karena klien adalah
laki-laki.
|
4.
|
Pengkajian
kebutuhan dasar:
a. Aktivitas dan latihan
b.
Hygiene integritas kulit
c.
Nutrisi dan cairan
d.
Oksigenasi, eliminasi, persepsi-sensori dan kognitif
e.
Termoregulasi, konsep diri, stres koping, seksual-reproduksidan
komunikasi informasi
f.
Seksual- reproduksi
|
Kurang tepat
Kurang tepat
Kurang tepat
Kurang tepat
Kurang tepat
Kurang tepat
|
Kalimat
menunjukkan hasil observasi sehingga data tersebut kurang tepat diletakkan
dihasil wawancara “Klien tampak lemah”
Terdapat
kalimat-kalimat yang tidak sesuai diletakkan di hasil wawancara
“ gigi tampak kotor”,
“ tampak ada caries gigi”,
“rambut tampak berminyak”,
“tampak kuku.....”
Berat badan tidak
sesuai diletakkan di hasil wawancara, karena BB menunjukkan angka hasil
pengukuran.
Kebanyakan data
yang ditulis bukan hasil wawancara tapi observasi dan pengukuran
Pada
kebutuhan-kebutuhan tersebut dituliskan data objektif, sedangkan data
objektif adalah data hasil pengukuran atau observasi.
Data objektif
menjelaskan bahwa klien sudah menapouse padahal klien adalah laki-laki
sehingga penggunaan istilah kurang sesuai
|
Seharusnya
kalimat tersebut diletakkan pada data pemeriksaan fisik
Seharusnya
kalimat tersebut diletakkan dihasil pemeriksaan fisik
Berat badan diletakkan di hasil pemeriksaan fisik
Data yang hasil
pengukuran dan observasi diletakkan di pemeriksaan fisik
Sebaiknya data
objektif yang didapat diletakkan pada hasil pemeriksaan fisik.
Sebaiknya kata
“menapouse” diganti dengan “Adropouse”
|
5.
|
Pengkajian :
Kebutuhan
rekreasi-spiritual
|
Kurang
tepat
|
Pada
keterangan Rekreasi
Pada
keterangan spiritual
|
Sebaiknya
di hapuskan saja karena tidak ada kaitannya untuk melakukan tindakan keperawatan.
Alangkah
lebih baik jika dilakukan tindakan seperti membantu kebutuhan pasien untuk
beribadah.
|
6.
|
Pengkajian :
Pemeriksaan
fisik
|
Kurang
tepat
|
Respon
verbal
|
Pada
bagian respon verbal yang “tidak ada suara” dihapuskan atau diberikan nilai 0
dikarenakan ketidaksingkronan dengan data yang nilainya lebih tinggi seperti
“berbicara mengacau”
|
Kurang
tepat
|
Respon
motoric
|
Pada
bagian respon motoric yang “tidak ada respon” dihapuskan atau diberikan nilai
0 dikarenakan ketidaksingkronan dengan data yang nilainya lebih tinggi
seperti “mengikuti perintah”
|
Kurang
tepat
|
Pada
bagian kepala
|
Pada
pemeriksaan fisik pada bagian kepala tidak terdapat bagian fungsi sedangkan
pada bagian lainya terdapat bagian fungsi yang menerangkan kesimpulan dari
pemeriksaan fisik dengan cara inspeksi dan palpasi
|
Kurang
tepat
|
Pada
bagian dada
Tidak ticantumkan letak jantung berada pada tulang
rusuk keberapa
|
Seharusnya dicantumkan letak jantung di tulang rusuk
berapa agar diketahui apakah ada pelebaran atau tidak
|
7.
|
Pemeriksaan
penunjang
|
Kurang
tepat
|
Pemeriksaan
darah
|
Pada
table pemeriksaan darah tidak terdapat isi dari kolom hasil, satuan dan nilai
rujukan
|
Kurang
tepat
|
Keakuratan data penunjang kurang karena Tanggal
pemeriksaan urine dan ultrasonografi adalah tanggal 23 dan 24 November 2014,
sedangkan pengkajian pada tanggal 22 Desember 2014
|
Sebaiknya dilakukan pemeriksaan urine dan
ultrasonografi kembali karena dikhawatirkan terjadi perubahan hasilnya.
|
8.
|
Pengkajian : Program terapi
|
Kurang
tepat
|
Tanggal
21 desember 2014, pada jenis oral nama obat paracetamol 3x1 500mg
|
Terjadi
kesalahan pada waktu pemberian dimana tertulis didosis 3x1 500mg yang artinya
minum obat 500mg dalam setiap kali pemberian dalam sehari 3 kali pemberian
akan tetapi tertulis di waktu hanya pukul 18.00 yang seharusnya pukul 18.00,
02.00, dan 10.00.
|
Kurang
tepat
|
21
Des 2014, injeksi ranitidin 2x1 50 mg
|
Terjadi
ketidakpastian dosis obat antara kasus dengan pengkajian ini dikarenakan pada
kasus tertulis injeksi ranitidin 2x1 mg
sedangkan pada pengkajian program terapi pada tanggal tersebut tertulis
injeksi ranitidine 2x1 50mg
|
Kurang
tepat
|
21
Des 2014 injeksi ceftriaxone 2x1 gr
|
Terjadi
ketidakpastian dosis obat antara kasus dengan pengkajian ini dikarenakan pada
kasus tertulis injeksi ceftriaxone 2x1 mg
sedangkan pada pengkajian program terapi pada tanggal tersebut tertulis
injeksi ceftriaxone 2x1 gr
|
Kurang
tepat
|
22
Des 2014 injeksi ceftriaxone 2x1 gr
|
Terjadi
kesalahan yang sama pada tanggal 21 Des 2014
|
9.
|
Perumusan dx :
Pengelompokan
data
|
Kurang
tepat
|
Mengandung
dua hal yang intinya sama
} Klien
mengatakan semenjak dirawat dirumah sakit klien tidak bisa melakukan
aktivitas secara mandiri dan perlu bantuan orang lain.
}
Klien mengatakan ketika dirumah
sakit selalu memerlukan bantuan ketika ingin melakukan aktivitas sederhana
(seperti ke kamar mandi, duduk, maupun berdiri )
|
Dipilih
salah satu saja yang mencakup keseluruhan,
yaitu
} Klien
mengatakan ketika dirumah sakit selalu memerlukan bantuan ketika ingin
melakukan aktivitas sederhana ( seperti ke kamar mandi, duduk, maupun berdiri
)
|
Kurang
tepat
|
Terdapat
2 kalimat yang salah satu isinya sama,
} Klien
mengataka hanya mengetahui jika dirinya menderita panas dan sakit di pinggang
kanan.
} Keluarga
dan klien tidak mengetahui penyakit yang dialami
klien, mereka hanya tahu jika klien dirawat di RS karena panas dan sakit
dipinggang kanan.
|
Perlu
dipilih salah satu yang mencakup keseluruhan agar tidak mengulang-ulang
kalimat.
} Keluarga
dan klien tidak mengetahui penyakit yang dialami klien, mereka hanya tahu
jika klien dirawat di RS karena panas dan sakit dipinggang kanan.
|
Kurang
tepat
|
Terdapat
masalah hygient dalam pengkajian, namun tidak ada data fokus yang
mendukung keterbatasan hygient
|
Perlu
ditambahkan DO dan DS tentang kebutuhan hygient :
-
Mandi
-
Oral Hygiene
-
Keramas
-
Memotong kuku
-
Berganti pakaian
-
Telinga
-
Keluhan
|
10.
|
Analisis
data
|
Kurang
tepat
|
Data
fokus ( DO dan DS) pada diagnosa keperawatan intoleransi aktivitas kurang
mendukung, tepapi data fokus lebih mengarah pada gangguan mobilitas fisik.
|
Sebaiknya
mempertimbangkan karakteristik mayor dan minor untuk mengetahui diagnosa
keperawatan sudah memenuhi syarat untuk ditegakkan ataupun belum.
|
Kurang
tepat
|
Diagnose
keperawatan tentang defisit perawatan diri belum ada padahal didalam pengkajian
kebutuhan hygient kurang.
|
Perlu
ditambah diagnose keperawatan defisit perawatan diri
|
11.
|
Prioritas Dx
|
Kurang
tepat
|
Prioritaskan Dx yang menjadi pokok permasalahan yang
menimbulkan Dx lainnya
|
Nyeri Akut Seharusnya dijadikan prioritaas pertama
karena keluhan utama klien adalah nyeri
|
12.
|
Intervensi
|
Kurang
tepat
|
rasional
hanya sebatas pengulangan kata intervensi karena
maksudnya sama.
“Monitor
TTV sebelum dan sesudah melakukan aktivitas
Rasional: monitor perubahan TTV ( TD, Nadi, RR) sebelum
dan sesudah klien melakukan aktivitas “
|
Rasional
:
Dari
tanda-tanda vital dapat mengetahui keadaan umum pasien dan sebagai acuan
untuk menentukan tindakan lebih lanjut.
|
Kurang
tepat
|
rasional
hanya sebatas pengulangan kata intervensi karena maksudnya
sama.
“Bantu
klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang.
Rasional
:
Membuat
jadwal untuk latihan aktivitas dan latihan klien diwaktu luang.”
|
Rasional:
Aktivitas
yang terjadwal dapat membantu meningkatkan peran dan fungsi klien yang sempat
hilang
|
Kurang
tepat
|
rasional
hanya sebatas pengulangan kata intervensi karena
maksudnya sama.
“Evaluasi
ketidakefektifan kontrol nyeri
Rasional
:
Mengevaluasi
keefektifan pemberian terapi nonfarmakologia maupun analgesik.”
|
Rasional
:
Untuk
mengetahui sejauhmana terapi
farmakologi ( analgesic) dan terapi nonfarmakologi efektif untuk
meredakan nyeri atau perlu diganti dengan yang lain.
|
Kurang
tepat
|
Kriteria
hasil Dx 5 tidak sesuai dengan tujuan, dimana tujuan: “...pengetahuan klien telah meningkat" sedangkan
kriteria hasilnya : “...tidak mengetahui penyebab penyakit..”.
|
Klien
dan keluarga tampak mengetahui penyebab penyakit yang diderita klien.
|
13.
|
Implementasi
|
Kurang
tepat
|
Data
objektif seharusnya tidak dimasukkan
ke respon subjektif
“S:
klien mengatakan badannya panas, saat diukur tensinya pagi hari 102/52 mmHg”
|
S
: klien mengatakan badannya panas.
|
Kurang tepat
|
Kalimat
yang digunakan kurang jelas
“O
: botol aqua klien tampak baru habis 3/5”
|
O
: botol aqua klien tampak baru habis 3/5 dari 1,5 L
|
Kurang tepat
|
Kalimat
yang digunakan dapat lebih singkat dan jelas
“Melakukan
pengkajian nyeri secara komperhensif (lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi)”
|
Mengkaji
nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan faktor presipitasi)
|
Kurang tepat
|
Pada
respon, baik subjektif atau objektif tidak ada penjelasan/ penggambaran
perilaku yang ditunjukkan klien
“Mengobservasi
reaksi non verbal dari ketidaknyamanan”
|
Mengobservasi
reaksi klien terhadap ketidaknyamanan.
Atau
pada respon lebih diperjelas lagi gambaran perilaku klien yang menunjukkan
ketidaknyamanan.
|
Kurang tepat
|
Pada
respon, data yang dilampirkan kurang lengkap, hanya data tidur siang.
Seharusnya data mengenai tidur malam pun diikutsertakan
“Mencatat
kebutuhan tidur klien setiap hari”
|
Mencatat
kebutuhan tidur klien yang terganggu setiap hari.
Atau
pada respon lebih diperjelas lagi data mengenai tidur malam klien
|
Kurang tepat
|
Pada
respon, data yang dilampirkan kurang lengkap, hanya data tidur siang.
Seharusnya data mengenai tidur malam pun diikutsertakan
“Memonitor
kualitas dan kuantitas tidur klien”
|
Memonitor
kualitas dan kuantitas tidur klien yang terganggu.
Atau
pada respon lebih diperjelas lagi data mengenai tidur malam klien
|
Kurang tepat
|
Pada
respon tidak ada tindakan untuk mengurangi faktor presipitasi nyeri, namun
hanya menyebutkan faktor presipitasi nyeri. Pada implementasi di hari
berikutnya, tidak dituliskan respon klien.
“Mengkurangi
faktor presipitasi nyeri”
|
pada
respon dijelaskan bagaimana tindakan untuk mengurangi faktor presipitasi
nyeri.
Atau
dihapuskan.
|
Kurang tepat
|
Bahasa
dalam implementasi tidak menggunakan kata perintah dan sesuai dengan yang
telah diimplementasikan,
Memilih
dan lakukan penanganan nyeri non farmakologis (misal : terapi nafas dalam
& distraksi nyeri )
|
Melakukan
penanganan nyeri non farmakologis berupa terapi nafas dalam dan distraksi
nyeri.
|
Kurang tepat
|
Pada
respon, data yang disampaikan hanya mengenai nutrisi klien, padahal yang
diobservasi adalah cairan dan nutrisi
(Mengobservasi
asupan cairan dan nutrisi klien)
|
Mengobservasi
asupan nutrisi klien. Atau pada respon lebih diperjelas lagi mengenai asupan
cairannya.
|
Kurang tepat
|
Keterangan pada
kolom Dx ada beberapa yang tidak sesuai dengan tindakan pada data intervensi
Misal:
Dx 1: melakukan
pengkajian nyeri....
Dx 2 :
mendiskusikan perubahan gaya hidup....
Dx 2,4 : ....obat
anti mual....
Dx 1,3 :
memonitor TTV klien
Dx 1,2,5 : ....second
opinion.....
Dx 2 :
...istirahat klien.
Dan
seterusnya.....
|
Seharusnya Dx sesuai dengan
tindakan pada implementasi dan data intervensi.
Pembenaran:
Dx 2: melakukan pengkajian nyeri....
Dx 5 : mendiskusikan perubahan gaya hidup....
Dx 4 : ....obat anti mual....
Dx 1 : memonitor TTV klien
Dx 5 : ....second opinion.....
Dx 3 : ...istirahat klien.
Dan seterusnya.....
|
14.
|
Evaluasi
|
Kurang tepat
|
Penulisan kalimat
pada data subjektif dapat dituliskan lebih singkat dan jelas.
S :
-
Klien mengatakan hanya mengetahui jika dirinya menderita panas
Keluarga dan klien
tidak mengetahui penyakit yang dialami klien, mereka hanya tahu jika klien
dirawat di RS karena panas
|
S : Keluarga dan
klien sekedar mengetahui bahwa klien hanya menderita panas dan tidak mengetahui
penyakit yang dialami klien.
|
Kurang tepat
|
Penulisan data
pada diagnosa 2 tidak sinkron dengan data diagnosa 3.
Pada diagnose 2
data tertulis :
S : Klien
mengatakan tidak merasakan nyeri
A : Masalah
teratasi
Pada diagnosa 3 :
S : Klien
mengatakan sulit tidur nyenyak karena nyeri
|
Pada diagnosa 2
dapat ditulis bahwa klien mengatakan masih merasakan nyeri dan masalah belum
teratasi.
|
Kurang tepat
|
Penulisan kalimat pada data subjektif dapat dituliskan lebih singkat
dan jelas.
S :
-
Klien mengatakan sulit tidur nyenyak karena nyeri
-
… dapat tidur lagi ketika bangun dari tidur
-
… tidur siang kadang mulai jam 13.00 WIB dan terkadang sering terbangun
ketika tidur karena nyeri pinggang kanan
-
… tidur siang 1 jam
-
… bisa tidur malam jam 21.00 WIB dan sering terbangun dimalam hari hari karena nyeri di
pinggang kanan namun dapat kembali tidur lagi
-
Keluarga klien … tidur malam sekitar 5 jam dari jam 21.00 WIB sampai
jam 04.00 WIB
-
… tidak puas dengan tidurnya
|
Klien mengatakan
tidak puas dengan tidurnya karena sering terbangun akibat nyeri pinggang
kanan namun dapat kembali tidur lagi ketika tidur siang pukul 13.00 WIB yang
berkisar 1 jam dan malam 21.00 WIB selama 5 jam
|
Kurang tepat
|
Tidak dievaluasi apakah intervensi sudah diimplementasikan seluruhnya.
|
Seharusnya
dievaluasi, karena sampai tanggal 25 Desember tidak ada perubahan dari
keluarga dan klien tentang pengetahuan penyebab penyakitnya.
|
Kurang tepat
|
Penulisan TTV seharusnya dapat lebih diterangkan kembali
penjelasannya.
P : Lanjutan
intervensi monitor TTV klien
|
Disini
disebutkan melanjutkan monitori TTV yang lebih baik lagi diperjelas dengan
menambahkan apa saja yang termasuk TTV yaitu Nadi,HR, RR, TD, dan Nyeri. Dan saya lihat disini untuk memonitori TTV hanya
ada perkembangan nyeri pada evaluasi , alangkah baiknya perkembangan TD RR
dan Nadi juga disebutkan dalam evaluasi sehingga evaluasi perkembangan klien
dapat lebih lengkap lagi.
|